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Un informe encuentra fallas en el sistema de seguro de salud

Los autores señalan que los altos deducibles y copagos podrían significar problemas económicos para muchos

JUEVES 22 de marzo (HealthDay News/HispaniCare) -- Tener un seguro de salud no garantiza que una enfermedad o lesión no significará un grave problema financiero, señala un nuevo informe.

"Nuestras entrevistas encontraron que el seguro de salud no cumplía con su propósito principal", afirmó durante una teleconferencia la autora del estudio Carol Pryor, analista política principal del Access Project, con sede en Boston. "Cuando las personas se enfermaban, el seguro no las protegía contra pérdidas financieras importantes, ni les permitía el acceso a la atención que necesitaban".

"Lo único peor que no tener seguro es pagar un seguro y no estar asegurado", apuntó en la teleconferencia Joseph Ditre, director ejecutivo de Consumers for Affordable Health Care. "Y eso es lo que pasa con los planes de alto deducible".

El informe, The Illusion of Coverage: How Health Insurance Fails People When They Get Sick (La ilusión de la cobertura: Cómo falla el seguro de salud a las personas cuando se enferman), fue publicado el jueves por el Access Project y la Universidad de Brandeis. Sus hallazgos se basaron en entrevistas con 45 estadounidenses asegurados en siete estados.

Otros hallazgos clave del informe:

  • Hacer a los pacientes responsables de más costos de la atención a través de deducibles altos, coaseguro y una cobertura menos completa crea consecuencias significativas de acceso a la salud y financieras.
  • Las políticas y los procedimientos confusos de seguro dejan a los pacientes confundidos, endeudados, reacios a buscar atención y vulnerables a engaños con productos falsos.
  • La asequibilidad del seguro de salud debe juzgarse en más que las primas. Es necesario considerar los costos a las que las personas se enfrentarían si se enferman.

Pryor culpó al sector de los seguros por el problema. "No se está responsabilizando al sector de los seguros por la calidad de sus productos y servicios", afirmó. "Al no ofrecer un apoyo adecuado a los consumidores ni tener estándares más altos para los aseguradores, nos arriesgamos a intercambiar los problemas de la falta de seguros por los problemas de un seguro inadecuado igualmente graves".

"Los precios asequibles de la cobertura de seguro no pueden medirse exclusivamente en términos del costo de las primas", añadió Pryor. "Para las personas que tienen ingresos medianos, una combinación de deducibles altos y copagos con frecuencia resultan en un seguro de salud no asequible".

Para las personas de bajos ingresos, tales políticas creaban cargas financieras insostenibles, aseguró Pryor. Y para las personas que tienen ingresos altos, añadió, "los límites anuales en la cobertura podrían dejarlos con enormes deudas si se enferman de gravedad".

Los planes con deducibles altos eran los únicos que la mayoría de personas entrevistadas podían costearse, apuntó Pryor. "Estos arreglos complejos de compartir los costos han creado un sistema de seguros que es tan complicado que es casi imposible de comprender", advirtió. "Con frecuencia, las personas se hacen vulnerables a prácticas de mercadeo engañosas".

Además, cuando las personas enviaban solicitudes de reembolso, no podían averiguar qué estaba cubierto o por qué las reclamaciones se denegaban, señaló Pryor. "Con frecuencia, las reclamaciones se denegaban debido a cláusulas poco claras o requerimientos procedimentales", dijo.

El grupo de Pryor sugiere varios cambios para ayudar a corregir estos problemas.

Podría haber estándares que definan un seguro completo y asequible. Tales estándares deben incluir el rango de beneficios con cobertura y los gastos individuales por los que los consumidores son responsables.

Las aseguradoras también deberían ofrecerle a sus consumidores información clara que les permita tomar decisiones informadas. Además, los estados deberían supervisar las solicitudes de aumentos en las primas de los aseguradores y tener audiencias públicas al respecto. También se necesitan asociaciones entre los sectores públicos y privados para compartir los costos de la cobertura de seguros.

Al informe no le faltan críticos, en ambos lados de la línea política.

"Es una especie de utopía", afirmó Devon Herrick, becario principal del National Center for Policy Analysis, un grupo de expertos conservadores. "Es como decir que todo el mundo debería tener un plan de salud equivalente a un Cadillac, pero a precios de Chevrolet. La idea de que las aseguradoras deben asegurar a todo el mundo, incluso a los que tienen problemas de salud existentes, es poco realista".

Herrick estuvo de acuerdo en que el problema principal es si las personas tienen derecho a la atención de salud. "Hay argumentos sobre la asequibilidad y accesibilidad, pero el argumento subyacente es cuánto derecho se tiene a la atención de salud y si ese derecho me garantiza solamente un nivel bajo de acceso", apuntó.

Otro crítico del reciente informe piensa que hace poco para contribuir al debate general sobre los seguros de salud en los Estados Unidos.

"No tiene credibilidad", afirmó Greg Scandlen, fundador de Consumers for Health Care Choices, un grupo que apoya el seguro de salud privado. "Encontraron a 45 desafortunados a quienes entrevistar y eso no tiene absolutamente ninguna significación para la política pública. No dice nada sobre los 160 millones de personas en este país que tiene cobertura privada".

Pero Gail Shearer, directora de Análisis de políticas de salud de Consumers Union, afirmó que el informe sí contribuye información útil al debate sobre el papel de los aseguradores privados de salud de ofrecer atención de salud universal.

"El informe señala el camino a algunas recomendaciones que tienen sentido", afirmó Shearer. "Este informe habla sobre la necesidad de arreglar la regulación del mercado privado de seguros de salud antes de que contemos con ese mercado como parte de la solución a la crisis en la cobertura de atención de salud.

Este informe llega a la pregunta de si este país está listo para pensar sobre un sistema en que toda persona tenga una garantía de atención de salud, planteó Shearer. "Esa es la pregunta esencial".

Un representante del sector de los seguros de salud también encontró de qué quejarse sobre el informe.

"El sector reconoce que los costos de atención continúan creciendo y que hay que hacer más por mejorar la disponibilidad de la cobertura de atención de salud en los Estados Unidos", declaró Mohit M. Ghose, vicepresidente de asuntos públicos de Affairs at America's Health Insurance Plans, un grupo de presión del sector.

"Desafortunadamente, en este país tenemos la actitud de que cualquier problema que ocurra en el sistema de atención de salud es responsabilidad de las aseguradoras de salud o de los planes de seguros de salud", dijo Ghose. "Necesitamos ir más allá de esa discusión".

Tiene que haber una discusión sobre las soluciones, ya sea que se trate de la práctica de medicina basada en la evidencia, tratar con una situación de responsabilidad médica o los crecientes costos de otros servicios de atención de salud, añadió Ghose. "Esos son factores que aumentan los costos que necesitamos resolver de inmediato, en lugar de señalar que la gente no puede tener los niveles de cobertura que necesita", afirmó.

Más información

Para más información sobre el acceso a la atención, visite la National Coalition on Health Care.


Artículo por HealthDay, traducido por HispaniCare
FUENTES: Greg Scandlen, founder, Consumers for Health Care Choices, Hagerstown, Md.; Gail Shearer, director, Health Policy Analysis, Consumers Union, Washington, D.C.; Devon Herrick, senior fellow, National Center for Policy Analysis, Washington, D.C.; Mohit M. Ghose, vice president of public Affairs America's Health Insurance Plans, Washington, D.C.; March 22, 2007, teleconference with Carol Pryor, senior policy analyst, The Access Project, Boston; Joseph Ditre, executive director, Consumers for Affordable Health Care Foundation, Augusta, Maine; The Illusion of Coverage: How Health Insurance Fails People When They Get Sick, March 22, 2007
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