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Los errores con los medicamentos inyectados son un problema de consideración

Un estudio halló una cantidad significativa en la UCI

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JUEVES 12 de marzo (HealthDay News/Dr. Tango) -- Un estudio reciente revela que los errores con los medicamentos inyectados son un gran problema de seguridad en las unidades de cuidados intensivos.

Los investigadores monitorizaron a 1,328 pacientes de 113 UCI de 27 países durante un período de 24 horas en enero de 2007. Dos centros en los EE. UU. con 50 pacientes participaron en el estudio.

El Dr. Andreas Valentin de la Fundación hospitalaria Rudolf de Viena (Austria) y sus colegas identificaron 861 errores con los medicamentos inyectados que afectaron a 441 pacientes. No hubo errores en el 67 por ciento de los pacientes, mientras que 250 pacientes (el 19 por ciento) experimentaron un error y 191 pacientes (el 14 por ciento) experimentaron más de un error.

Los errores no causaron daños en la mayoría (el 71 por ciento) de los pacientes, pero 15 errores sí causaron daño permanente o la muerte o en doce pacientes (0.9 por ciento). Los practicantes de medicina estuvieron relacionados con ocho de esos quince errores.

Las causas más comunes fueron administración en el momento incorrecto (386), saltarse una dosis (259), la dosis incorrecta (118), medicamento incorrecto (61) y vía de administración incorrecta (37).

El personal de la ICU mencionó la carga de trabajo, el estrés o la fatiga como factores contribuyentes en el 32 por ciento de los errores. Entre otros factores contribuyentes se encuentran el cambio reciente del nombre de un medicamento (el 18 por ciento), problemas con las comunicaciones escritas (el 14 por ciento), problemas de comunicación oral (el 10 por ciento) y violación del protocolo estándar (el 9 por ciento).

El riesgo de un error en un medicamento inyectado aumentó de manera significativa cuando el nivel de enfermedad del paciente era mayor, cuando el nivel de atención era más alto y cuando había un mayor índice de inyecciones de medicamentos. El riesgo fue más bajo cuando se implementó un sistema de información de incidentes críticos y cuando se estableció la rutina de revisiones en los cambios de turno de las enfermeras, según los investigadores.

Aseguraron que sus hallazgos muestran que la administración de medicamentos recetados es el punto débil de la seguridad de los pacientes en la UCI. Sin embargo, ese riesgo se puede reducir por medio de planes organizacionales como sistemas de información de errores y revisiones rutinarias en los cambios de turno.

El estudio fue publicado en línea en la edición del 13 de marzo de la revista BMJ.

Más información

La U.S. Agency for Healthcare Research and Quality describe cinco pasos hacia una atención de la salud más segura.


Artículo por HealthDay, traducido por Dr. Tango

FUENTES: BMJ, news release, March 13, 2009

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