Segunda parte de una serie de dos
JUEVES, 20 de septiembre (HealthDay News) -- La administración Obama consiguió la victoria en la batalla sobre la reforma de salud cuando la Corte Suprema de EE. UU. ratificó la controversial ley de salud a principios de año.
Pero la guerra aún no ha terminado.
Uno de los principales objetivos de la Ley de Atención Asequible es ampliar la cobertura de seguro de salud a la mayoría de estadounidenses que carecen de seguro, estimados en 30 millones. Para muchas personas de bajos ingresos, lo hace al extender la elegibilidad a Medicaid, el programa de salud pública federal y estatal que actualmente cubre a más de 60 millones de estadounidenses con ingresos bajos.
Pero hasta ahora, parece que los esfuerzos por reducir el número de los no asegurados no cumplirán con las expectativas. Esto se debe a que varios gobernantes republicanos se niegan a aceptar la expansión propuesta, y otros se inclinan en la misma dirección.
"Veo los estados como el próximo campo de batalla importante", señaló Robert Doherty, vicepresidente principal de asuntos gubernamentales y política pública del Colegio Americano de Médicos (American College of Physicians). Si algunos estados se niegan a ampliar Medicaid, el país terminará con una cobertura que se parecerá a "un queso suizo" con hoyos para "los más pobres de los pobres", planteó.
Aunque la Corte Suprema ratificó la legislación en junio, esencialmente dictaminó que los estados podían elegir no participar en la ampliación de Medicaid de la ley sin poner en peligro los fondos existentes de Medicaid. Después del dictamen, los gobernadores republicanos de Florida, Iowa, Kansas, Luisiana, Nebraska, Carolina del Sur y Wisconsin indicaron que no tenían intenciones de ampliar Medicaid, según un conteo realizado por el blog HealthWatch de la revista The Hill. Ocho gobernadores más, entre ellos un demócrata, se inclinan contra la expansión de sus programas estatales de Medicaid, y 22 estados, incluso siete con gobernadores demócratas, siguen sin decidirse, según el informe.
Las reglas de elegibilidad de Medicaid varían ampliamente de un estado a otro. En la mayoría de estados, los adultos de bajos ingresos sin discapacidades y que no son mujeres embarazadas ni tienen hijos dependientes no pueden calificar para la cobertura de Medicaid. Pocos estados cubren a los padres no discapacitados ubicados en o por encima del 100 por ciento del nivel de pobreza federal, que actualmente es de 19,090 dólares para una familia de tres.
La Ley de Atención Asequible busca cerrar las brechas en el seguro de salud al establecer un nuevo estándar mínimo para la cobertura de Medicaid. Con entrada en vigencia a partir de enero de 2014, las personas menores de 65 años (que aún no sean elegibles para Medicaid) con ingresos por debajo del 133 por ciento del nivel de pobreza federal estarían cubiertas.
Según las directrices de 2012, un individuo que gana más de 15,415 dólares, o una familia de cuatro que gane hasta 31,809 dólares, podrían cumplir con el umbral de los ingresos.
Si todos los estados participaran en la expansión, 15.1 millones de adultos que no son actualmente elegibles para Medicaid obtendrían la cobertura, según el Instituto Urbano, un grupo de expertos con tendencia liberal sobre temas sociales, económicos y de gobernabilidad.
Permitir a los estados decidir no implementar la expansión altera la ecuación.
La Oficina Congresional del Presupuesto señala que menos personas tendrán seguro
La Oficina Congresional del Presupuesto calcula actualmente que seis millones menos de personas estarán inscritas en Medicaid para 2022, respecto a los 15 millones que antes se esperaban bajo la Ley de Atención Asequible. Tres millones de esas personas tendrán ingresos suficientemente altos para recibir subsidios federales para comprar cobertura a través de una de las nuevas bolsas de seguro de salud creadas bajo la ley. Pero los demás tres millones no calificarán para esos subsidios y seguirán sin seguro.
Los expertos afirman que una variedad de factores tienen que ver con la decisión de los estados de participar o no.
"Reconocemos que la decisión será compleja", involucrando una combinación de factores políticos, financieros, ideológicos y normativos, señaló Matt Salo, director ejecutivo de la Asociación Nacional de Directores de Medicaid (National Association of Medicaid Directors), una organización bipartita que representa a los directores de Medicaid en los estados, los territorios y el Distrito de Columbia.
Muchos creen que el rechazo de la ampliación de Medicaid por parte de los estados se ve impulsado, en gran parte, por la política del año electoral.
"Es una forma en que señalan una oposición que continúa a la Ley de Atención Asequible", afirmó Leighton Ku, profesor y director del Centro de Investigación en Políticas de Salud de la Universidad de George Washington.
Los estados también se muestran renuentes antes el costo anticipado de la ampliación. Aunque el gobierno federal pagaría el 100 por ciento del costo de cubrir a los nuevos recipientes de Medicaid los primeros tres años, su parte gradualmente declina en los años siguientes, reduciéndose al 90 por ciento para 2020 y más allá.
El gobernador de Virginia Bob McDonnell, presidente de la Asociación de Gobernadores Republicanos (Republican Governors Association), ha pospuesto tomar una decisión firme en su estado. Pero en una carta al Presidente Barack Obama a nombre del Comité de Políticas Públicas de la RGA, apuntó que un aumento en el gasto de Medicaid "abarcaría" los recursos para otras prioridades, que incluyen la educación, el medioambiente y la infraestructura. Planteó que, sin reformar Medicaid, es difícil ver cómo ampliar el programa "lograría algo aparte de sobrecargar los presupuestos estatales y a los contribuyentes aún más".
Algunos estados también se preocupan de que, con el tiempo, el gobierno federal cargue una mayor parte de los costos del programa a los estados.
"Lo que realmente creemos que sucederá es que los estados tendrán que comprometerse cada vez más... con todas esas personas que han añadido a las listas de Medicaid", comentó Twila Brase, presidenta y cofundadora del Consejo de Ciudadanos para la Libertad Sanitaria (Citizens' Council for Health Freedom), un defensor sin fines de lucro de la libertad y la privacidad de salud, que se opone a la Ley de Atención Asequible.
Otra preocupación es que la publicidad sobre la expansión hará que algunas personas que actualmente son elegibles pero que no están inscritas en Medicaid ingresen al programa, y "no son gratis", observó Ku, de la George Washington.
Bajo las reglas tradicionales de compartición de costos de Medicaid, el gobierno federal paga en promedio el 57 por ciento de los costos del programa, y los estados la otra parte, aunque la parte de los estados puede variar ampliamente.
Algunos estados dicen que no pueden costear la expansión, otros no están de acuerdo
¿Llevará la nueva expansión a algunos estados a la quiebra, o fomentará el crecimiento económico? Los expertos en políticas no se ponen de acuerdo.
"Si son muy conservadores dicen que cuando hacen los cálculos, ven que esto costará más dinero estatal. Lo que no ven es que en realidad se trata de una sustancial bonanza económica para sus estados, y que es perfectamente concebible que los ingresos adicionales en realidad creen nuevos impuestos", señaló Ku.
Sin embargo Salo, de la Asociación Nacional de Directores de Medicaid, descartó el argumento de que un mayor gasto en Medicaid se traduce en un mayor beneficio económico, porque esos cálculos inciden en la política y la ideología.
El gobernador de Florida Rick Scott, ex ejecutivo de atención de salud, tiene una actitud firme en contra de la expansión de Medicaid, afirmando que costará 1.9 mil millones de dólares adicionales al año en su estado.
Un análisis reciente del Centro de Florida para la Política Fiscal y Económica (Florida Center for Fiscal and Economic Policy), un grupo de expertos y defensoría para los habitantes de bajos ingresos del estado, concluyó que el costo neto de expandir Medicaid para las personas sin seguro de más bajos ingresos del estado, "sería poco o nada, sobre todo tras tomar en cuenta las reducciones en el costo de administrar 'atención no compensada' en ámbitos como las salas de emergencias de los hospitales".
Dado que la mayoría de estados tienen un año fiscal del 1 de julio al 30 de junio, "cualquier gobernador de uno de los dos partidos sería inteligente si no lo implementara" hasta después de las elecciones, añadió Edmund Haislmaier, investigador principal de estudios de políticas de salud de la Heritage Foundation, un grupo conservador de expertos en políticas de salud.
Un aspecto que con frecuencia se descuida de la expansión de Medicaid es su impacto sobre la atención del paciente.
En un análisis reciente que aparece en la revista New England Journal of Medicine, investigadores de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Harvard compararon los resultados de salud de los pacientes de tres estados que han ampliado sustancialmente la elegibilidad de los adultos a Medicaid desde 2000 con pacientes en tres estados cercanos que no expandieron la cobertura. Además de unas mejores tasas de cobertura y acceso a la salud, las expansiones se asociaron con una reducción de 6.1 por ciento en las muertes por todas las causas, o sea 19.6 menos muertes por cada 100,000 personas.
El Colegio Americano de Médicos (American College of Physicians) pedirá a sus sucursales estatales que convenzan a los legisladores estatales de que lo que más les conviene es ampliar Medicaid. "Creemos que hay un argumento de salud y un argumento moral", dijo Doherty.
Haislmaier y otros sugieren que la resistencia estatal a la expansión de Medicaid plantea una oportunidad para negociar.
"Los gobernadores inteligentes plantearán al gobierno federal que se negocie el asunto, porque ya no están obligados a hacerlo", apuntó, citando la decisión de la Corte Suprema.
El gobierno federal desea ofrecer cláusulas de dispensación que den a los estados cierta flexibilidad para operar los programas de Medicaid.
"Diría que varios estados están listos para tener esa conversación", afirmó Salo. "Diría que la administración no lo está, porque todavía hay muchas preguntas por resolver respecto a la Ley de Atención Asequible tras la decisión de la Corte Suprema".
Mucho dependerá de quién ocupe la Casa Blanca después de las elecciones del 6 de noviembre. "Es un juego en el que toca esperar", aseguró Haislmaier.
Más información
Para más información, lea el informe de la Comisión Kaiser, ¿Quién se beneficia de la expansión de Medicaid con la Ley de Atención Asequible?
Para leer la primera parte de esta serie, "Los estados se muestran reacios a las nuevas bolsas de seguro", haga clic aquí.
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